- Sergio Chiarotto - Karate - Taijiquan - Gi Gong

Menu principale:

Modello da compilare pre-adesione corsi non vincolante (anche per le prove)
*I campi con l'asterisco sono obbligatori, in caso di adesione dei MINORENNI, compilare tutti i campi.
L'adesione è confermata con la firma autografa del modulo
CERTIFICATO MEDICO OBBLIGATORIO PRIMA DELLA PRATICA

MAGGIORENNE O MINORENNE*

Disciplina e orario*

MAGGIORENNE O TUTORE LEGALE Cognome e nome *

MAGGIORENNE Codice Fiscale*

Nato/a il/a (data e luogo)*

Residente*

CAP*

Indirizzo*

Telefono *

Mail*

MINORENNE Cognome e nome

Nato/a il/a (data e luogo)

MINORENNE Codice Fiscale

Adesione e accettazione del consenso informato*

Chiarotto Sergio
Largo Europa 6/5
Pavone Canavese TO
C.F. CHRSRG47C30G392A  P.IVA 12866790012 
Cell. 3494651795
Professionista disciplinato ai sensi della legge 4/2013

RICHIESTA E CONSENSO INFORMATO - Per la partecipazione ai corsi di Arti Marziali."

1. Richiedo (se minorenne, è il genitore/tutore legale che richiede di fare partecipare ) di partecipare volontariamente e di mia scelta ai corsi di Arti Marziali  (Karate, Taijiquan/Qi Gong e altre attività (stage, eventi, ritiri e seminari) organizzati da ’Chiarotto Sergio da ora denominato Insegnante Tecnico, consapevole che l'attività proposta, ha un concorso spese personale per l'utilizzo impianti sportivi e/o strutture varie utilizzate per i vari corsi, comprensiva di assicurazione e iscrizione  all'EPS-ACSI. 
Inoltre una quota separata prestabilita per la partecipazione all'attività proposta (corsi e quant'altro);

2. di essere in condizioni psicofisiche idonee con regolare certificazione medica per svolgere attività sportiva e di comunicare immediatamente all’Insegnante Tecnico qualsiasi informazione sia ritenuta necessaria sul proprio stato di salute.

3. di essere a conoscenza, pur non potendosi considerare i corsi proposti un’attività di per sé pericolosa, i rischi connessi alla pratica delle Discipline Marziali, non precludono eventuali accidenti/incidenti, in cui mi assumo la piena responsabilità;
 
4. di uniformarmi a tutte le indicazioni che mi verranno eventualmente impartite durante i corsi condotti dall’Insegnante Tecnico;

5. di acconsentire al trattamento dei dati personali per le pratiche di tesseramento personale e copertura assicurativa presso all'EPS ACSI Comitato Provinciale di Macerata, ai sensi del Decreto Legislativo 101/2018. Inoltre AUTORIZZO a titolo gratuito e senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 - Legge sul diritto d'autore, la pubblicazione sui social network e/o giornali locali, nazionali ed internazionali di immagini e video referenti all'attività svolta: sia sportiva e/o ricreativa.

6. di assumermi ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la propria persona, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un proprio comportamento non conforme alle indicazioni dell’Insegnante Tecnico (l'Insegnante Tecnico potrà richiamare all'ordine i partecipanti e anche eventualmente espellere dal/i corsi i più facinorosi) e al comportamento non conforme al buon senso comune, e di essere informato che nella pratica delle Arti Marziali e richiesto un particolare comportamento, disciplina e rispetto per le cose e le persone, alla quale mi adeguerò;

7. di sollevare l’Insegnante Tecnico ed i suoi eventuali collaboratori, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi) dovesse derivare alla propria persona in occasione e a causa dell’attività Marziale o sportiva svolta;

8. di sollevare l’insegnante Tecnico ed i suoi eventuali collaboratori, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per smarrimento o furto di oggetti personali anche se lasciati in custodia temporanea all’Insegnante Tecnico di turno;

 9. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente testo e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di procedere con l'iscrizione al/ai corso/i;

 10. di essere consapevole che l'Insegnante Tecnico di turno ha accettato l'iscrizione al/ai corsi indoor e/o outdoor da parte del richiedente, anche in ragione dell'esonero da responsabilità, di cui ai precedenti punti 1, 7, 8, e che tale esonero è stata condizione essenziale.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, si dichiara, attraverso la pratica del/dei corso/i offerti dall’Insegnante Tecnico, di approvare specificatamente i punti: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 8, 9 e 10.

Con la firma del modulo 
confermo e accetto quanto sopra scritto

Accetto

Note e/o richieste

Data*

Firma per l'accettazione*

Parola di controllo: